创伤后应激障碍

基本解释

　　创伤后应激障碍是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。简而言之：PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。人的心理活动包括感知、情感和意志行为等各部分之间相互影响，是统一协调活动的有机整体。

　　创伤后应激障碍 - 概述

　　创伤后应激障碍(Posttraumaticstressdisorder，PTSD)又称延迟性心因性反应(delayedpsychogenicreaction)是由应激性事件或处境而引起的延迟性反应此诊断始见于1980年出版的美国精神障碍诊断与统计手册第三版(DSM-Ⅲ)随着有关研究成果的不断积累，PTSD的诊断标准在DSM-Ⅲ-R及DSM-Ⅳ中作了相当幅度的修改，中国的CCMD-Ⅱ-R和1993年问世的国际疾病分类第十版(ICD-10)也都包含了这一类别(DavidsonJRT1995;KesslerRC，1995;SteinMB，1997)。

　　PTSD是对异乎寻常的威胁性灾难性事件的延迟和(或)持久的反应。应激源往往具有异常惊恐或灾难性质，因而可能对患者导致深度的悲伤或忧伤，ICD-10举出了若干这类事件的例子例如自然灾害和人为灾害：战争、严重事故目睹暴力造成的死亡或他人惨死、身受酷刑、被奸污、恐怖行为等等几乎所有经历这类事件的人都会感到剧大的痛苦。创伤性事件是PTSD诊断的必要条件，但不是PTSD发生的充分条件虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状研究表明只有部分人最终成为PTSD患者。

　　许多变量影响到PTSD的发生，有关危险因素有：存在精神障碍的家族史与既往史、童年时代的心理创伤(如遭受性虐待、10岁前父母离异)、性格内向及有神经质倾向创伤事件前后有其他负性生活事件家境不好、躯体健康状态欠佳等(KesslerRC，1995;SteinMB，1997)如果有诱发因素存在有人格异常或神经症病史则可降低对应激源的防御力或加重疾病过程。

　　创伤后应激障碍 - 病因

　　PTSD是由应激性事件或处境而引起的，包括自然灾害和人为灾害，如战争严重事故目睹他人惨死身受酷刑、恐怖活动受害者被强奸等。如果有诱发因素存在，有人格异常或神经症病史，则可降低对应激源的防御力或加重疾病过程。

　　创伤后应激障碍 - 症状

　　PTSD表现为在重大创伤性事件后出现一系列特征性症状。

　　1.反复重现创伤性体验患者以各种形式重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆梦中反复再现创伤情景，痛苦梦境，即对应激性事件重演的生动体验反复出现创伤性梦境或噩梦反复重现创伤性体验;有时患者出现意识分离状态持续时间可从数秒到几天不等，称为闪回(Flashback)。此时患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情境重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。患者面临接触与创伤事件相关联或类似的事件情景或其他线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应如事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种相似场景因素都可能促发患者的心理与生理反应(DavidsonJRT，1995;AmericanPsychiatricAssociation1994)。

　　2.持续性回避在创伤事件后患者对创伤相关的刺激存在持续的回避回避的对象包括具体的场景与情境有关的想法、感受及话题，患者不愿提及有关事件，避免有关的交谈，在创伤性事件后的媒体访谈及涉及法律程序的取证过程往往给当事人带来极大的痛苦对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一回避的同时还有“心理麻木”或“情感麻痹”的表现患者在整体上给人以木讷淡然的感觉，自觉对任何事情没有兴趣对过去热衷的活动同样兴趣索然，感到与外界疏远隔离甚至格格不入不与他人接触;对周围环境无任何反应;快感缺失;回避对既往创伤处境活动的回忆，害怕和避免想起遭受创伤的心情也较常见似乎对什么都无动于衷难以表达与感受各种细腻盼的情感对未来心灰意冷听天由命严重时万念俱灰以致发生消极念头有自杀企图。

　　3.持续性焦虑和警觉水平增高表现为自发性高度警觉状态，如难以入睡、也不安枕，易受惊吓做事无从专心等等并常有自主神经症状如心慌气短等。

　　创伤后应激障碍 - 诊断

　　中国应用较为广泛的CCMDICD和DSM三个诊断系统都有PTSD的诊断标准有关本障碍的定义和诊断归属基本一致但是相对而言，DSM-Ⅳ对PTSD的界定更为全面且具体故这里主要介绍DSM-Ⅳ的诊断标准(AmericanPsychiatricAssociation，1994;SteinMB1997)。

　　DSM-Ⅳ有关PTSD的诊断标准包括从A到F6个大项A为事件标准，BC、D为症状标准E是病程标准，F为严重度标准。

　　根据PTSD的定义，创伤性事件是其发生的主要原因不存在异乎寻常的创伤性事件PTSD的诊断无从成立。过去曾假定PTSD的症状与创伤性事件的强度相对应，但日益增加的研究证据并不支持这一观点。因此当前的研究不仅关注事件的客观性质同时强调事件对个体的主观意义反映在诊断标准上DSM-Ⅳ从事件本身和事件引发的情绪反应两个方面来定义创伤性应激源，个体经历危及自身生命或身体完整性的事件或是目睹他人死亡受伤或生命受到威胁或是获悉家人、挚友突遭惨痛的意外上述事件使个体感受到强烈的害怕、孤立无援或恐慌。

　　症状方面满足诊断需存在：①持续性的重新体验创伤(5项中至少1项);②持续性的回避与整体情感反应淡然木然(7项中至少3项)此外要求回避和麻木的症状应各自至少有1项;③持续性的警觉性增高5项中至少2项症状把握方面需注意，DSM-Ⅳ在各组症状的描述中都强调症状令人十分痛苦且持续存在或反复出现病程方面要求上述3类症状都持续至少1个月。严重程度上症状带来明显的主观痛苦或社会功能受损。

　　创伤后应激障碍 - 检查

　　实验室检查：

　　本病尚无特异性实验室检查当出现其他病症，如感染等，实验室检查显示其他病症的阳性结果

　　其它辅助检查：

　　本病尚无特异性辅助实验室检查，当出现其他病症辅助实验室检查显示其他病症的阳性结果

　　创伤后应激障碍 - 治疗

　　心理治疗

　　各种形式的心理治疗在PTSD都有应用的报道。对于急性PTSD主要采用危机干预的原则与技术，侧重于提供支持，帮助患者接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励病人面对事件，表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。治疗者要帮助病人认识其所具有的应对资源，并同时学习新的应对方式治疗中不仅要注意PTSD的症状还要识别与处理好其他并存的情绪，如：相当比例创伤性事件的幸存者有强烈的内疚与自责。及时治疗对良好的预后具有重要意义。

　　慢性和迟发性PTSD治疗中除采用特殊的心理治疗技术外，为患者及其亲友提供有关PTSD及其治疗的知识也很重要，还需要注意动员患者家属及其他社会关系的力量，强化社会支持。

　　(1)心理动力学方法：PTSD的心理动力学治疗方法是通过对焦虑抑郁障碍的治疗中改进而来的。Horowitz认为应激反应分为3个阶段：①初始阶段特征表现为创伤事件的痛苦现实和因愤怒伤心和悲痛而出现过度换气;②否认阶段，特征为对创伤事件强制性回忆的防御受害者对创伤性事件的记忆缺损，对创伤事件的线索不予注意并以幻想来抵消创伤性事件的真实性;③强制阶段特征为高度警觉过分惊吓睡眠和梦的障碍，强制性反复出现的与创伤有关的思维内容和迷惑若这3个阶段未完成，则可出现创伤后应激障碍他提出了一个简短的心理动力学治疗模式，治疗是为了发动患者的适应阶段，其目标是否定强制阶段;治疗的有效性取决于对创伤事件的再解释。

　　(2)认知行为治疗：PTSD的认知行为治疗也是来自对焦虑障碍的治疗方式改进。学习理论结合了经典的和操作性条件理论来解释创伤后应激障碍的形成和保持。认知理论进一步对学习理论作了补充，目的是解释为什么个体感知到威胁与真实的威胁相比更能触发创伤后应激障碍的症状个体对创伤性事件的认知方式是认知行为治疗的焦点附加的干预措施如复写技术训练或独立判断训练可用来治疗难治性症状或为个体的恐惧和焦虑提供更合适的反应。具体技术可以为暴露疗法。通过反复的重复暴露于与创伤事件有关的产生恐怖的过程使个体的焦虑可以成为一种习惯而焦虑出现之前的触发因素则可能丧失作用。通过认知治疗改善患者否认回避现实的错误行为方式，提高适应能力。治疗时既要尽量消除应激事件的影响也要注意改造患者不良的个性特征。

　　(3)应激预防训练：这种方法包括一个教育阶段和一个应对技能阶段。教育阶段使个体认识到治疗的合理性，并在开始治疗时建立信心以及与治疗者的良好关系应对技能训练包括松弛技术训练用于抵消负性思维反刍的思维中断技术，及用自我对话叙述法以提高自我评价和自我控制。

　　(4)再生眼运动脱敏作用(EMDR)：Shapiro近来提出EMDR可作为治疗PTSD的新方法。EMDR技术包括睁眼想象暴露于创伤性事件治疗过程中有与创伤性事件相关的认知和情绪刺激性语言，伴随着持续性的视觉眼跟踪运动。有种假说认为快速眼扫描运动可以产生一种拮抗恐惧状态，因此具有与系统脱敏中放松练习相对等的作用。

　　药物治疗

　　(1)抗抑郁药物：最早的PTSD药物治疗研究是三环类抗抑郁药阿米替林、丙米嗪结果显示疗效较好。后来有关SSRI类药物如帕罗西汀、氟西汀等治疗PTSD的研究也证实，能明显减轻患者的警觉性增高和闪回症状，也能有效改善其生活质量。

　　(2)抗惊厥药：丙戊酸钠和卡马西平在对越战老兵的研究中，显示对中度的PTSD患者有明显的效果。

　　尚无药物对PTSD的各组症状都能产生满意疗效在运用抗抑郁剂治疗PTSD时剂量与疗程同抗抑郁症的治疗，治疗时间和剂量都应充分有人建议缓解后还应给予1年维持治疗根据病人症状特点，其他可以考虑选用的药物包括：抗焦虑剂抗痉挛药物、锂盐等。除非病人有过度兴奋或暴力性的发作一般不主张使用抗精神病药物。

　　3.心理治疗合并药物治疗PTSD的首选治疗尚无一致意见比较肯定的是心理治疗合并药物治疗的效果更佳，有文献报道有效率达70%。PTSD患者往往感到外部世界不安全不可预测无从把握。因此，稳固的治疗关系在PTSD治疗中格外重要如果心理治疗者考虑在治疗中合并用药，最好在治疗的计划阶段就与病人讨论有关问题对于服药不同患者可能会赋予其完全不同的意义作出不同的反应有的认为服精神科的药是种耻辱，有人会觉得医生用药应付他有人认为医生开药是心理治疗无法收效的不得已之举。这些情况都值得考虑，治疗者也确有必要自我审视，明确自己开处方时的真正动机和意义。

　　4.家庭治疗通过家庭治疗有关原则，加强或重建患者社会支持系统改善患者生活环境的心理支持条件如通过疏泄解释、支持、鼓励、指导等帮助患者摆脱阴影，尽快缓解症状从痛苦中走出来。

　　创伤后应激障碍 - 护理

　　生活护理

　　①提供安静舒适的环境，减少外界刺激。由于应激相关障碍病人富有暗示性，不能将其同症状丰富的病人安排在同一病室以免增加新症状或使原有症状更顽固。

　　②应尊重病人，允许保留自己的天地和注意尊重其隐私。

　　③加强观察和关心病人(但不被病人意识到)。加强不安全因素和危险物品的管理以便早期发现自杀、自伤或冲动行为的先兆防患于未然。

　　④应激相关障碍发作期应耐心喂饭一时不能进食可稍缓喂饭。对有躯体化症状的病人应用暗示性言语引导缓慢进食，或分散注意力，避免其全神贯注自己的进食障碍而妨碍进食同时应在少量进食后，可用没有出现不良反应的事实，鼓励其进食。

　　⑤对有自理缺陷(如心因性木僵)的病人做好晨晚间护理，加强饮食护理，必要时可鼻饲饮食，保证其营养的需要，对心因性木僵病人同样要定时翻身，做好皮肤、口腔等护理防止褥疮利用病人有暗示性的特点，以暗示言语鼓励其循序渐进地加强自主功能训练。

　　⑥参加以娱乐性游艺为主的活动使病人在松弛的环境中分散注意力避免对疾病过分关注，忘记心身痛苦。

　　心理护理

　　①建立良好的护患关系谈话时，要态度和蔼，注意倾听提问要扼要着重当前问题，给予简明的指导。鼓励病人回忆自己心理创伤所致应激障碍和适应障碍发作时的感受和应对方法接纳病人的焦虑和抑郁感受并讨论和教会应对应激相关障碍发作的简易方法。

　　②每天定时接触病人，分析应激相关障碍症状和恶劣心境的原因和危害。使病人认识到对自身病症的过度关心和忧虑无益于恢复健康用支持性言语帮助病人渡过困境并且辅导病人有效地应对困难。帮助列出可能解决问题的各种方案，并协助分析各方案的优缺点。当初步获效时应及时表扬。

　　特殊护理

　　①在严重应激障碍发作时，应将家属隔离，护士必须有条不紊地进行治疗护理并使病人明白发作不会危及生命，疾病一定能治愈。

　　②应激相关障碍相关的焦虑反应有时可表现为挑衅和敌意需适当限制并对可能的后果有预见性必要时设专人陪护。

　　③发生意识障碍时应加强生活护理和观察，防止其他病人的伤害和防止走失等意外。

　　④严密观察病人的情绪反应适当满足其合理要求对不合理要求应认真解释和说服。

　　⑤对躯体化症状，应让病人了解功能障碍是短暂的，通过检查证明无器质性损害。应使病人确信只要配合医生治疗完全可恢复健康。

　　⑥对病人当前的应对机制表示认同、理解和支持。需鼓励病人按可控制和可接受的方式表达焦虑激动允许自我发泄(如来回踱步，谈话，哭泣等)，但不要过分关注。

　　⑦遵医嘱给相应治疗药物如抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药等让病人了解和自行观察药物的作用和不良反应。

　　⑧在间歇期教会病人放松技术与医生合作做好暗示治疗行为治疗、反馈治疗等使其增强治疗信心，并要争取病友家庭和社会支持。

　　⑨强化疾病可以治愈的观念教会病人正确应对创伤性体验和困难，恰当处理人际关系，防止疾病复发。

　　(4)康复治疗和护理：康复期帮助病人认识和正确对待致病因素和疾病性质，克服个性缺陷掌握疾病康复途径，从而提高自我康复能力。

　　(5)健康教育：使病人和家属对应激相关障碍的发生有正确的认识消除模糊观念引起的焦虑抑郁。应帮助病人和家属学习疾病知识以免担心疾病会演变成精神病使家属理解病人的痛苦和困境，既要关心和尊重病人又不要过分迁就或强制病人协助病人合理安排工作生活，恰当处理与病人的关系，并教会家属正确帮助病人恢复社会功能。

　　创伤后应激障碍 - 预防

　　PTSD的危机干预的目的是预防疾病缓解症状减少共病阻止迁延。危机干预具有短程及时和有效的特点，因此，干预重点是预防疾病和缓解症状主要的干预措施是认知行为方法心理疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回忆治疗以及其他心理治疗技术的综合运用。